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Quelle est la durée d'un arrêt de travail pour une algodystrophie ?

L’algodystrophie se définit selon Veldman et al. par l’association au niveau d’une articulation, d’une douleur anormalement intense et dépassant la topographie articulaire, de troubles vasomoteurs et d’une limitation des amplitudes articulaires. Ces symptômes s’aggravent, en plus, lors de l’utilisation de cette articulation douloureuse. Depuis la conférence de consensus sur l’algodystrophie et la causalgie, l’algodystrophie correspond au syndrome régional douloureux complexe de type 1, en raison de l’absence de lésion neurologique associée. La causalgie, qui associe une lésion neurologique, correspond au syndrome régional complexe douloureux de type 2.

Les circonstances de l’algodystrophie sont variées mais le plus fréquemment représentées par un traumatisme ostéo-articulaire dans 55 à 60 % des cas. La fréquence de l’algodystrophie atteint jusqu’à 37 % des cas de fracture ostéo-articulaire du poignet selon l’étude prospective de Atkins et al. Cette association n’est donc pas exceptionnelle et représente un problème important en terme de conséquences sociales et professionnelles. En effet, l’évolution naturelle de l’algodystrophie n’est pas maîtrisée. En l’absence de connaissance suffisante de sa physiopathologie, aucun traitement curatif ne peut être actuellement proposé. Seuls des traitements symptomatiques visant à limiter les douleurs et les séquelles articulaires sont utilisés. L’œdème et la douleur chronique, les raideurs articulaires sont donc difficiles à traiter et sont sources de déficiences articulaires et d’incapacités fonctionnelles. La durée prolongée de l’évolution de l’algodystrophie complique encore la prise en charge. Plusieurs mois sont souvent nécessaires pour définir une consolidation avec ou sans séquelles articulaires. Ces séquelles sont par ailleurs souvent mixtes, à la fois liées à l’algodystrophie et au traumatisme ostéo-articulaire. À terme, le pronostic des fonctions articulaires est engagé et il peut persister des incapacités de préhension et de déambulation. L’avenir social et professionnel des patients est remis en cause]. Le médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) est alors mis à contribution pour aider au choix de l’orientation professionnelle, en concertation avec le médecin du travail. La reprise du travail au même poste est possible dans le meilleur des cas, mais souvent, il sera nécessaire d’envisager un aménagement du poste de travail voire un reclassement professionnel.

À partir de ce constat, l’objectif de cette étude est d’apprécier, par un suivi prospectif et descriptif de 18 mois, les possibilités de reprise du travail des patients actifs ayant présenté une algodystrophie post-traumatique.

POPULATION ET MÉTHODE

De janvier à novembre 1997, 16 patients en âge de travailler ont été inclus de façon prospective à la suite d’une algodystrophie post-traumatique diagnostiquée lors d’une hospitalisation pour des soins de MPR. La population est représentée par 16 patients, 15 hommes et une femme, âgés en moyenne de 34 ans ± 11 ans. Le diagnostic d’algodystrophie reposait sur les critères de Veldman et al. qui nécessite la présence d’au moins quatre des cinq critères suivants :

  • douleur diffuse inexpliquée de topographie articulaire ;
  • œdème diffus ;
  • différence de coloration cutanée par rapport au côté controlatéral ;
  • différence de température cutanée par rapport au côté controlatéral ;
  • limitation des amplitudes articulaires.

Tous les patients ont bénéficié de radiographies des articulations touchées par l’algodystrophie, d’une scintigraphie osseuse et d’examens des marqueurs de l’inflammation (vitesse de sédimentation et C réactive protéine) afin d’éliminer les diagnostics différentiels.

L’évolution de l’algodystrophie a été jugée à 3, 6, 9, 12 puis 18 mois du diagnostic lors de consultations de suivi par le même observateur. Lors du diagnostic d’algodystrophie post-traumatique, le statut professionnel pré-traumatique a été répertorié ainsi que la notion d’accident du travail. La reprise professionnelle à mi-temps et à temps plein, le changement de poste de travail et son adaptation, le reclassement professionnel et l’inaptitude au travail ont été pris en compte. Le délai de reprise du travail, jusqu’à 18 mois, a été comparé en fonction de la topographie articulaire de l’algodystrophie, de la présence ou non d’un accident de travail et du caractère sédentaire ou non de la profession. Une profession a été considérée sédentaire si elle appartenait à la catégorie 1, 2 ou 3 du tableau de la sécurité sociale, et non sédentaire en cas d’appartenance à la catégorie 4, 5, 6 ou 7 (tableau I).

L’analyse statistique a été réalisée pour les comparaisons des sous-populations en tenant compte de leur faible effectif. Le t test de Student et le test d’Aspin-Welch ont été utilisés respectivement lorsque les variances étaient égales ou au contraire significativement différentes. Aucune analyse multifactorielle n’a pu être réalisée et aucune comparaison n’a été statistiquement entreprise lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5. Les résultats ont été jugés significatifs pour p < à 0,05.

Sexe / Âge Profession (catégorie) Accident de travail Traumatisme causal Topographie algodystrophie Arrêt travail Adaptation poste
F-51 ans Secrétaire (3) Non Poignet Epaule 6 mois Reprise à mi-temps thérapeutique Non
H-22 ans Agent sécurité (5) Non Genou Genou 14 mois Oui
H-27 ans Couvreur (7) Oui Polytraumatisme Hémicorps 18 mois Reclassé
H-43 ans Agent sécurité (5) Non Hanche Hanche 6 mois Oui
H-36 ans Visiteur médical (4) Oui Épaule Épaule 6 mois Reprise à mi-temps thérapeutique Reclassé
H-22 ans Agent étude (3) Non Hanche et cheville Pied 6 mois Non
H-42 ans Jardinier (7) Oui Main Main 9 mois Oui
H-26 ans Échaffaudeur (7) Oui Polytraumatisme Pied 18 mois Oui
H-30 ans Chauffagiste (7) Non Poignet Membre supérieur Impossibilité définitive (ou au-delà de 18 mois) de reprise de travail. Inapte alcool
H-31 ans Postier (5) Non Polytraumatisme Genou 18 mois Oui
H-33 ans Cadre (1) Non Genou Genou 4 mois Non
H-59 ans Maçon (7) Non Genou Membre inférieur Impossibilité définitive (ou au-delà de 18 mois) de reprise de travail. Retraite
H-51 ans Couvreur (7) Non Pied Pied Impossibilité définitive (ou au-delà de 18 mois) de reprise de travail. Inatpe alcool
H-24 ans Agriculteur (6) Oui Polytraumatisme Membre inférieur 9 mois Non
H-26 ans Climaticien (1) Non Epaule
Poignet
Membre supérieur 9 mois Reprise à mi-temps thérapeutique
13 mois
Oui
H-22 ans Mécanicien (7) Non Genou Genou 3 mois Oui

Les résultats de l'étude

Sur le plan clinique, les traumatismes ostéoarticulaires initiaux étaient tous sévères dans la mesure où ils avaient nécessité une prise en charge en hospitalisation complète de MPR. Pour cinq cas, il s’agissait de polytraumatismes, dans deux cas de fractures multi-étagées de membre et dans neuf cas de mono-fractures articulaires complexes. L’algodystrophie a été diagnostiquée à 35 jours ± 10,2 [7–50 jours] de la date de survenue du traumatisme alors que le sujet était hospitalisé en service de MPR. Les algodystrophies ont touché pour dix fois un membre inférieur, pour cinq fois un membre supérieur et pour une fois l’ensemble d’un hémicorps. Les atteintes articulaires distales au niveau des mains et des pieds ont concerné 11 patients et les atteintes articulaires proximales au niveau des épaules, hanches et genoux, cinq patients.

Sur le plan paraclinique, les radiographies montraient, dans 40 % des cas, un aspect typique d’algodystrophie à type de déminéralisation métaphysoépiphysaire, d’ostéoporose mouchetée, de liséré sous-chondral avec préservation de l’interligne articulaire. Dans 60 % des autres cas, la déminéralisation osseuse était moins typique voire absente. La scintigraphie osseuse a mis en évidence dans tous les cas une hyperfixation aux trois temps, vasculaire, tissulaire et osseux. Une extension de la fixation aux articulations voisines était présente dans un cas sur deux.

Sur le plan professionnel, cinq patients sur 16 ont présenté un traumatisme causal en rapport avec un accident sur le lieu de travail. D’après les catégories professionnelles de la sécurité sociale, quatre patients exerçaient une profession sédentaire et 12 patients un emploi non sédentaire (tableau I). L’évolution professionnelle a été marquée par quatre absences de reprise du travail à 18 mois. Les raisons qui empêchaient la reprise étaient diverses : un patient maçon, âgé de 59 ans, a été mis en préretraite, et les trois autres patients n’ont pas pu reprendre leur travail en raison d’un alcoolisme chronique pour deux cas ou d’un syndrome dépressif pour un cas. Douze patients, soit 75 % de l’effectif de notre population qui possédaient un emploi avant le traumatisme, ont pu reprendre un travail avant 18 mois.

Le délai moyen de reprise du travail à temps plein de ces 12 patients est de 10,5 mois ± 5,5 [3-18]. Cependant, cinq patients ont dû observer un arrêt de travail prolongé au-delà d’un an. Le délai moyen de reprise du travail des quatre patients victimes d’un accident du travail est plus long (13,5 mois ± 5,2 [9-18]) par comparaison avec les huit autres patients non victimes d’un accident du travail (9,1 mois ± 5,3 [3-18]).

Un emploi sédentaire a permis une reprise de travail plus précoce à temps plein (8 mois ± 3,9 [4-13] contre 11,8 mois ± 5,9 [3-18]) (tableau II). Trois patients ont bénéficié d’une reprise de travail à mi-temps thérapeutique au 6e mois dans deux cas, et au 8e mois pour le troisième. Cependant, un de ces patients a dû stopper complètement son activité professionnelle de visiteur médical au 7e mois en raison d’un syndrome dépressif surajouté. Il n’avait ensuite pas repris de travail à 18 mois d’évolution et un reclassement professionnel était en cours. Les deux autres patients ont pu obtenir un temps plein au 9e et 12e mois respectivement. Les autres reprises professionnelles ont nécessité un reclassement et sept adaptations de poste. Seulement, quatre patients ont pu reprendre leur profession antérieure au même niveau. Pour les quatre patients qui exerçaient une profession sédentaire, une adaptation de poste a été nécessaire, alors que six adaptations ont été réalisées avec succès pour les huit patients qui présentaient une activité professionnelle non sédentaire. Sinon, aucune mise en invalidité n’a été décidée par le médecin de la caisse primaire d’Assurance Maladie à 18 mois d’évolution

Selon la topographie articulaire, les algodystrophies de membre supérieur ont nécessité des arrêts de travail moyens plus longs que les algodystrophies intéressant un membre inférieur (12,2 mois ± 4,2 versus 9,7 mois ± 6,1 ; p : non significatif). Les atteintes des jointures distales étaient responsables d’arrêts de travail plus prolongés que les atteintes proximales (12,5 ± 4,9 versus 6,7 ± 4,9 ; p = 0,01).

Les six patients qui présentaient un traumatisme causal très grave, à type de polytraumatisme ou traumatisme multi-étagé, ont été arrêtés en moyenne pendant une durée de 13,6 mois ± 5,2 contre 7 mois ± 3,1 pour les patients qui étaient affectés d’une monofracture (p = 0,01).

Algodystrophie traitement naturel : huile de massage bio et naturelle
Algodystrophie traitement naturel : huile de massage bio et naturelle
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Discussion

L’algodystrophie représente une complication grave des traumatismes ostéo-articulaires qui engage le pronostic fonctionnel et par voie de conséquence le pronostic professionnel des patients. L’évolution prolongée de la symptomatologie et les séquelles articulaires sont sources d’incapacité de reprise de travail. À 18 mois d’évolution, 25 % de nos patients sont déclarés inaptes au travail et seulement 25 % ont repris leur emploi au même niveau. Ces résultats sont comparables à ceux publiés en 1981 de Subbarao et al., qui décrivent 31 % d’arrêt de travail définitif et seulement 30 % de reprise du travail au même niveau [15]. Le délai moyen de reprise de travail à temps plein de 10,5 mois est plus court que celui décrit par Thévenon qui rapporte à partir de 70 observations un arrêt de travail moyen de 15,3 mois [16]. Cependant, les délais extrêmes de 3 et 18 mois, décrits par Claisse, sont très différents et dépendent de l’association de l’algodystrophie avec d’autres facteurs [4]. Il est en effet, impossible d’isoler exactement l’influence des conséquences de l’algodystrophie sur la durée d’arrêt de travail. Les séquelles du traumatisme, les comorbidités, l’âge, le sexe, le statut socioprofessionnel antérieur, ont pu également jouer un rôle. Seule une étude cas témoins permettrait d’isoler l’influence de l’algodystrophie. Mais l’appariement de patients selon l’âge, le sexe, le statut socioprofessionnel n’est pas simple surtout lorsqu’il s’agit de polytraumatismes et multitraumatismes sévères. Notre étude permet de dégager cependant certains paramètres. La sévérité du traumatisme causal contribue à majorer significativement les difficultés de retour à la profession antérieurement exercée. L’association avec l’algodystrophie fait envisager d’emblée des difficultés de reprise professionnelle au même niveau.

Le site de l’algodystrophie influence également la reprise du travail en allongeant la durée d’arrêt lorsque le membre supérieur est touché mais surtout lorsque les articulations distales sont atteintes.

Geertzen et al. observent rétrospectivement des durées d’arrêt de travail supérieures à 12 mois lors des algodystrophies de membre supérieur dans 30 % des cas [10]. De même, Thévenon et al. décrivent des arrêts de travail prolongés en cas d’atteinte du membre supérieur [16]. Au contraire, Claisse rapporte des arrêts de travail moyens de 7,5 mois en cas d’atteinte du membre supérieur et de 10 mois en cas d’atteinte du membre inférieur [4]. Cette discordance peut s’expliquer par l’hétérogénéité des populations qui rassemblaient des patients porteurs de causalgie et d’algodystrophie compliquant également des maladies neurologiques. Les articulations distales présenteraient également une évolution moins favorable par rapport aux articulations proximales selon Schiano et al. [13]. Nos résultats ne sont pas suffisants pour conclure définitivement en ce sens en raison du faible effectif de notre population.

La reprise du travail après algodystrophie de hanche a été effective à 6 mois alors que pour le genou, 3, 4 et 14 mois ont été nécessaires selon les patients.

L’influence du contexte d’accident du travail est plus difficile à préciser toujours en raison d’un effectif réduit de patients. La notion de bénéfice secondaire fait suspecter de nombreuses prolongations d’arrêt de travail qui pourraient être peu justifiées.

Ceci peut s’expliquer par des décisions de prolongation décidées selon la symptomatologie douloureuse, qui représente un critère subjectif. Cependant, Eulry et al. décrivent à propos de 199 cas d’algodystrophie de pied, un devenir clinique comparable que le patient soit pris en charge dans les suites d’un accident de travail ou non [8]. Inversement, Thévenon et al. décrivent des arrêts de travail multipliés par 1,5 en cas d’accident du travail [16]. Quant à nos patients victimes d’accident de travail, ils exerçaient tous des professions non sédentaires. En comparant les délais de reprise du travail des accidentés professionnels avec celui des professions non sédentaires, la différence paraît moins importante et n’est pas significative (13,5 mois ± 5,2 versus 11,8 mois ± 5,9).

La reprise du travail dépend également des possibilités d’adaptation des conditions de travail et d’aménagement du poste de travail (article R 241- 51-1 du code du travail), surtout pour les professions non sédentaires. La compétence du médecin de MPR est alors primordiale pour envisager des moyens de substitution et palier les différentes incapacités de préhension et de déambulation. La meilleure adéquation entre les possibilités restantes du patient et les possibilités d’aménagement spécifique du poste de travail est à rechercher par le médecin du travail.

Ce n’est qu’en cas d’impossibilité d’adaptation de poste qu’un reclassement professionnel sera envisagé. Le retour à l’emploi risque ensuite de devenir beaucoup plus problématique. Une autre solution correspond à la mise en préretraite qui peut être proposée aux professionnels en fin de carrière. Quant à l’inaptitude définitive au travail, elle équivaut à un échec de la réadaptation professionnelle. Cette décision doit être prise en dernier recours lorsqu’il n’est pas possible d’envisager un reclassement professionnel, surtout en cas d’accident du travail (article L 122-32-5 du code du travail, loi du 7 janvier 1981).

Les patients porteurs de comorbidité telle que l’alcoolisme chronique sont sans doute les plus à risque. Un contexte psychosocial responsable de précarité aggrave les difficultés de reprise professionnelle [16].

L’intérêt du mi-temps thérapeutique permet une réadaptation professionnelle qui peut déboucher, selon notre étude, vers un temps plein trois à quatre mois plus tard. L’aptitude à cette solution thérapeutique doit cependant être discutée. Si le mi-temps thérapeutique est le plus souvent bénéfique sur le plan de la réinsertion socio-professionnelle et de l’équilibre psychologique, un échec lié à une reprise du travail trop précoce peut être dommageable. Cela a été le cas pour un de nos patients qui à décompensé psychologiquement sous la forme d’un syndrome dépressif. Un reclassement professionnel a ensuite été mis en place pour un retour à un emploi qui n’était toujours pas acquis à 18 mois.

Conclusion

Cette étude descriptive prospective illustre la difficulté pour un patient à reprendre une activité professionnelle après une algodystrophie survenue dans les suites d’un traumatisme ostéo-articulaire. La symptomatologie chronique et les séquelles articulaires sont sources d’incapacité de préhension et de déambulation qui empêche le retour à l’exercice de la profession antérieure dans 25 % des cas. Le caractère non sédentaire de la profession, la notion d’accident de travail, la gravité du traumatisme causal ainsi que la topographie articulaire distale de l’algodystrophie apparaissent comme des éléments péjoratifs pour une reprise de travail rapide au même poste. Le rôle du médecin de MPR, en concertation avec le médecin du travail, devient alors primordial pour rechercher la meilleure solution possible de substitution des incapacités afin de permettre un retour au même emploi après étude des conditions de travail et aménagement du poste. Sinon, le reclassement professionnel est parfois envisageable avec des succès plus mitigés de retour à l’emploi. Enfin, des inaptitudes au travail peuvent être prononcées, surtout quand il existe des facteurs de comorbidité qui viennent s’additionner aux séquelles ostéo-articulaires. Dans tous les cas, l’élaboration du certificat de consolidation avec ou sans séquelle, souvent établie par le médecin de MPR, devra être mûrement réfléchie et non précipitée, afin de permettre au patient d’être déclaré apte à un emploi par le médecin du travail.