Quelle est l'évolution naturelle d'une algodystrophie ?


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Quelle est l'évolution naturelle d'une algodystrophie ?

L'évolution naturelle de l'algodystrophie en fonction de ses différents événements déclencheurs, de sa localisation et de sa gravité n'est pas bien documentée. De nombreuses études transversales décrivent une population de patients qui est biaisée par la sélection, et n'incluent donc pas une évolution représentative du groupe total de patients après un événement bien défini.

La littérature sur les études contrôlées par placebo avec suivi prospectif est rare. De nombreuses études sur l'algodystrophie qui incluent des contrôles par placebo souffrent également de la sélection des patients présentant une algodystrophie persistante après un événement spécifique et n'incluent pas ceux qui ont une évolution favorable.

Des données prospectives systématiques sur l'incidence de l'algodystrophie et son évolution sont disponibles à partir d'enquêtes systématiques après la fracture de Colles et après un accident vasculaire cérébral. Field et Atkins ont trouvé des signes d'algodystrophie une semaine après la fracture, en utilisant un dolorimètre pour la sensibilité, un arthrocircamètre pour le gonflement, la mesure de l'amplitude des mouvements de chaque articulation des doigts pour la raideur et un questionnaire pour l'instabilité vasomotrice.

Dans une étude portant sur 60 patients présentant une fracture de Colles, l'incidence des signes d'algodystrophie était beaucoup plus fréquente que dans les autres études. Après neuf semaines, 24 (40%) patients présentaient des signes d'algodystrophie. Dans une étude des mêmes auteurs portant sur 274 patients atteints de fracture de Colles, 28% ont développé une algodystrophie, 26% avaient un tableau clinique limite et la plupart des patients ont eu une résolution progressive des symptômes. La proportion de patients présentant une douleur et un gonflement était tombée à 20-30%, l'instabilité vasculaire et la sensibilité à 50% et la raideur à 80%. L'absence d'amélioration était associée à une perte de la fonction de la main. Après un an, les symptômes avaient encore diminué, mais la raideur était encore apparente chez 50 % des patients.

Dans une étude portant sur 132 patients victimes d'un AVC, 36 (27 %) ont développé une algodystrophie. En l'espace de 10 jours, 31 des 36 patients ont vu leurs symptômes disparaître sous l'effet de corticostéroïdes oraux. Dans une étude ultérieure portant sur 86 patients, le fait d'éviter les blessures potentielles à l'épaule a entraîné une incidence d'algodystrophie de 8 %. Les auteurs ont suggéré que l'algodystrophie de l'épaule (syndrome épaule-main) après un AVC est initiée par des lésions périphériques.

L'incidence exacte de la restitutio ad integrim est inconnue. Dans les études prospectives, elle s'est produite dans la plupart des cas à l'exception de la raideur, mais une restriction fonctionnelle parfois sévère peut persister. Dans une étude rétrospective portant sur 1006 patients atteints d'algodystrophie, des complications graves ont été constatées chez 7 % d'entre eux (3 % d'infection, 2,6 % d'ulcères, 2,7 % d'œdèmes chroniques, 5 % de dystonie et 2,1 % de myoclonies). La durée de l'algodystrophie n'a cependant pas été rapportée. Dans un groupe de 134 patients atteints d'algodystrophie adressés à une clinique tertiaire de la douleur, on a constaté que ces patients avaient été vus par une moyenne de 4,8 médecins différents (fourchette : 1 à 20) après une durée moyenne de 30 mois. Dix-sept pour cent d'entre eux ont fait l'objet d'un procès et 54 % d'une indemnisation des travailleurs. L'algodystrophie pendant la grossesse (ostéoporose transitoire de la hanche) est généralement autolimitée avec une récupération spontanée après 2 à 9 mois, mais elle peut se compliquer d'une fracture du col du fémur.

Les facteurs de risque de développer une algodystrophie

Après la fracture de Colles, l'algodystrophie n'était pas associée à l'âge, au sexe, à la gravité de la fracture, au nombre de réductions effectuées ou à l'adéquation de la réduction. Dans des études ultérieures, la fracture de Colles évaluée par sa gravité (selon la classification de Frykman) a été associée à la gravité de l'algodystrophie. Les facteurs de risque après un accident vasculaire cérébral comprenaient la subluxation et la parésie de la ceinture scapulaire, une spasticité modérée et des troubles visuels. L'ostéoporose transitoire de la hanche est une présentation typique de la grossesse ou du post-partum précoce. L'hypothèse d'une structure de personnalité particulière pour le développement de l'algodystrophie n'a pas été trouvée dans un large aperçu de la littérature.

Les patients présentant des complications sévères étaient plus jeunes, plus souvent des femmes, avaient plus souvent une atteinte des membres inférieurs ou des localisations multiples et avaient initialement une présentation "froide" à l'examen clinique.

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Diagnostic d'une algodystrophie

Comme il n'existe pas d'étalon-or pathologique ou de signe distinctif pour l'algodystrophie, le diagnostic repose sur l'association de signes cliniques et, dans certains cas, mais pas tous, sur des clichés radiographiques et scintigraphiques aux radionucléides. Dans le cadre de la recherche clinique, des méthodes d'évaluation supplémentaires ont été appliquées - telles que la thermographie, la mesure du volume du membre affecté, la mesure de la sueur au repos, les tests quantitatifs d'asymétrie du réflexe axonal pseudomoteur, l'échographie, le Doppler et l'ostéodensitométrie. Généralement, les examens de laboratoire sont normaux, sans signes de réaction inflammatoire (ESR et CRP normaux).

Diagnostic clinique

Les critères cliniques de diagnostic sont controversés car il n'existe pas de caractéristiques pathologiques, histologiques ou biochimiques spécifiques. Les descriptions ont été abordées par différentes disciplines cliniques (anesthésistes, chirurgiens, orthopédistes, psychiatres et rhumatologues) qui ont mis l'accent sur les signes, les symptômes et les critères de diagnostic en fonction de leur expérience clinique. En outre, l'aspect clinique ressemble dans une certaine mesure aux états post-traumatiques normaux (douleur, œdème, perte de fonction), de sorte que le diagnostic précoce peut être difficile.

Dans la littérature, de nombreuses propositions pour le diagnostic de l'algodystrophie ont été formulées. Aucun critère de diagnostic universellement accepté pour la classification, tel que proposé pour d'autres maladies rhumatismales comme la polyarthrite rhumatoïde, n'a été produit jusqu'à présent. La proposition du terme "syndrome de douleur régionale complexe" par l'Association internationale pour l'étude de la douleur n'est pas encore universellement acceptée et est toujours en cours. Certains auteurs proposent uniquement des critères cliniques, d'autres incluent les résultats de la scintigraphie. Certains, mais pas tous, considèrent que les changements scintigraphiques sont obligatoires, tandis que d'autres proposent de ne pas utiliser la scintigraphie comme critère en raison de sa faible sensibilité. L'utilisation d'un simple scoring clinique systématique comme celui utilisé dans une étude après une fracture de Colles a été critiquée en raison des critères diagnostiques et de l'absence de données scintigraphiques. Dans un sous-groupe de ces patients, il a cependant été rapporté que des images typiques ont été trouvées chez des patients présentant les signes cliniques de l'algodystrophie. Cette discussion reflète à nouveau le désaccord persistant dans la littérature sur l'application des critères d'évaluation et de diagnostic.

Diagnostic différentiel

D'autres maladies présentant les caractéristiques de l'algodystrophie doivent être exclues, notamment les infections (arthrite septique, infection sous-cutanée), les synovites inflammatoires, les tendinites, les phlébothromboses, les maladies du tissu conjonctif, les fractures de stress et les maladies psychiatriques avec hystérie de conversion et automutilation.

Scintigraphie aux radionucléides

La scintigraphie aux radionucléides a été proposée comme aide au diagnostic de l'algodystrophie. Les critères de diagnostic les plus complets ont été proposés par Fournier et Holder. Cependant, comme pour le tableau clinique, des images typiques et déroutantes ont été décrites. Typiquement, l'analyse scintigraphique comprend une angiographie aux radionucléides, une image du pool sanguin ou de la phase tissulaire et une image retardée. Toutes ces analyses ont été graduées (0 à 3) par la quantification de l'image, qui peut maintenant être calculée et produite automatiquement.

En général, trois stades ont été décrits, comme pour l'évolution clinique, en commençant par une perfusion accrue avec une activité accrue et retardée des images osseuses, suivie d'une perfusion normale avec des changements persistants dans les images osseuses, et enfin, une vascularisation normale ou diminuée avec une normalisation des images osseuses.

Dans les différentes études publiées, la sensibilité des résultats scintigraphiques varie de 50 à 100%, la spécificité de 85 à 98%, la valeur prédictive positive de 67 à 95% et la valeur prédictive négative de 61 à 100%. La grande diversité des résultats reflète l'absence d'un étalon-or pour le diagnostic, la variabilité des critères cliniques, la sélection des patients (durée des symptômes, âge et gravité), la localisation de l'algodystrophie, l'évolution variable du syndrome et les résultats variables de la scintigraphie. Une image positive typique peut étayer le diagnostic, mais l'absence d'images typiques ou la découverte d'images mixtes n'exclut pas une présentation clinique même typique.

Modifications radiologiques

Une ostéopénie parcellaire ou diuse est constatée chez la moitié des patients. L'aspect radiographique n'est cependant pas spécifique car les symptômes inflammatoires locaux et/ou la désuétude peuvent jouer un rôle. L'ostéopénie peut être observée dès 2 à 3 semaines après l'apparition des symptômes. À un stade ultérieur, les os affectés peuvent avoir un aspect de verre dépoli. Des érosions corticales autour des articulations et un épanchement articulaire accru ont été décrits.

La découverte d'une ostéoporose localisée a incité les chercheurs à évaluer les modifications de la densité osseuse dans l'algodystrophie. Après 7 semaines, la perte osseuse était significativement plus élevée chez les patients atteints d'algodystrophie au niveau cortical (-14% contre -6%, P 5 0,05) et trabéculaire (-23% contre -10%, P 5 0,001) dans l'avant-bras par rapport aux patients sans algodystrophie. Chez les patients sans algodystrophie, la perte osseuse s'est rétablie après 19 à 32 semaines. Chez les patients présentant des signes cliniques d'algodystrophie, la perte osseuse a persisté après 6 à 12 mois. Bien que des images typiques aient été décrites en utilisant l'IRM, la valeur de cette technique dans l'algodystrophie a été remise en question.