Quelle prise en charge pour l'algodystrophie ?
La prise en charge de l'algodystrophie a été compliquée par toutes les incertitudes mentionnées ci-dessus concernant l'évolution clinique de chaque patient, les critères diagnostiques cliniques et scintigraphiques variables et l'absence de physiopathologie prouvée. En outre, la prise en charge de l'évolution particulièrement chronique peut être compliquée par les problèmes psychosociaux associés du patient.
Aucune thérapie unique n'a été prouvée efficace dans la prévention et le traitement des nombreuses présentations cliniques. Il y a un manque d'études en double aveugle contrôlées par placebo dans des populations homogènes de patients atteints d'algodystrophie. La plupart des thérapies étudiées sont basées sur des processus physiopathologiques hypothétiques encore non prouvés. Le manque de thérapies bien documentées ne reflète donc pas seulement nos modalités de traitement limitées, il souligne également que plusieurs hypothèses ne sont pas, ou seulement partiellement, impliquées dans la pathogenèse de l'algodystrophie. Par ailleurs, en ce qui concerne le soulagement de la douleur, l'effet placebo peut être variable. C'est notamment le cas dans la phase chronique où le retentissement psychologique est important.
La plupart des différents essais cliniques contrôlés par placebo publiés dans l'algodystrophie ont été examinés en profondeur (tableau 6). Selon les principes de la médecine factuelle, le niveau de preuve est cependant variable et le plus souvent faible et les études contrôlées en double aveugle publiées dans des revues à comité de lecture sont rares.
La thérapie physique est le pilier pour traiter une algodystrophie
La thérapie physique est suggérée comme le pilier de la thérapie, mais aucun essai contrôlé n'est disponible. Aucune donnée n'est disponible sur l'effet des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Un soutien constant pour l'analgésie avec des corticostéroïdes a été rapporté, avec une efficacité à long terme. Les doses de prednisone variaient de 30 à 35 mg/jour pendant 1 à 3 mois. L'analgésie par le diméthylsulfoxyde (DMSO) topique, la clonidine épidurale et les blocs régionaux intraveineux (BRI) au brétylium et à la kétansérine est peu soutenue. Les résultats de la phentolamine intraveineuse sont contradictoires. Une inefficacité constante a été documentée pour les IVRB à la guanéthidine et à la réserpine. Aucune donnée contrôlée par placebo n'est disponible sur les blocs des ganglions sympathiques avec des anesthésiques locaux, la sympathectomie chirurgicale ou la thérapie physique.
La calcitonine a induit une diminution rapide de la douleur chez 64% des patients contre 25% sous placebo après 2 semaines (P 5 0,001), mais aucun effet du traitement n'a été observé après 1 mois. La calcitonine intranasale 3gm 100 UI/jour a été supérieure au placebo dans l'amélioration de la douleur et de la mobilité, et a entraîné une augmentation de la capacité de travail après 60 jours. La calcitonine intranasale 400 UI/jour n'a pas été significativement différente du placebo après une fracture de Colles, à aucun moment pendant les 3 mois de suivi.
Des rapports de cas et de petites études ouvertes ont fait état de l'utilité des bisphosphonates. Dans la seule étude en double aveugle contrôlée par placebo menée chez 20 patients atteints d'algodystrophie pendant 16 à 19 semaines, l'alendronate parentéral (7,5 mg par voie intraveineuse tous les jours pendant 3 jours) a entraîné une différence significative par rapport au placebo en ce qui concerne la douleur, la sensibilité, le gonflement et le mouvement (P 5 0,01 par rapport au placebo pour tous les paramètres) après 2 semaines.
La plupart des essais ont souffert de petits groupes de patients, de groupes hétérogènes ou mal définis et d'une analyse statistique inadéquate pour comparer les groupes.
Plus la prise en charge d'une algodystrophie est précoce, mieux c'est !
La prise en charge de l'algodystrophie est donc, selon notre expérience clinique, préférentiellement basée sur une reconnaissance précoce du syndrome et une utilisation précoce des AINS, un court traitement par corticostéroïdes en cas de symptômes sévères précoces et une physiothérapie équilibrée, mais toutes ces interventions doivent encore être étudiées de manière adéquate avant de pouvoir proposer un traitement standard. De nombreux patients ont besoin d'un soutien psychologique. Les cas légers se résorbent généralement. Le problème dans la pratique quotidienne se pose toutefois pour le patient qui risque de développer une algodystrophie lorsqu'il n'est pas reconnu dans une phase précoce. S'il n'est pas reconnu comme tel en raison du contexte clinique après un traumatisme, le patient risque d'être vu par des médecins de différentes spécialités, qui abordent chacun le problème à travers leur propre expérience, en se concentrant surtout sur les différentes présentations cliniques et en manquant d'études pour appliquer une médecine fondée sur des preuves.
En effet, l'algodystrophie est principalement un syndrome douloureux, avec quelques caractéristiques de la fibromyalgie, mais - heureusement - surtout avec des signes cliniques d'un syndrome de type inflammation locorégionale. Ces signes cliniques doivent être recherchés avec soin afin de commencer la prise en charge à un stade précoce, bien qu'il n'y ait pas d'arguments solides prouvant qu'une prise en charge précoce est plus efficace qu'une intervention tardive. Une approche multidisciplinaire est nécessaire dans les cas chroniques graves.
